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£特别困难　 　　□困难　　　　 £一般困难　　　□其它

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□建档立卡贫困家庭学生□最低生活保障家庭学生□特困供养学生

□孤残学生□烈士子女□家庭经济困难残疾学生及残疾人子女£其它

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家庭

主要

成员

称谓

姓名

工作单位

月收入

本学年度

获奖、受助和参加公益情况

申请理由（务必写明造成经济困难的突发事件及发生的时间）：

申请临时困难补助金额 元，本人承诺以上内容真实无误,并自愿在学校或学院的组织下参加志愿服务。

签字：

 年 月 日

学院意见

该生 　　　　　　　 　　　　　　 ，建议补助金额 元。 　　

签字（盖章）：

年 月 日

学校意见

签字（盖章）：

年 月 日